مقدمة
السكتة القلبية هي حدث كارثي يتوقف فيه القلب عن النبض ، مما يحرم الجسم من كمية الأكسجين التي يحتاجها الجسم للبقاء على قيد الحياة. على الرغم من التحديث في تقنيات الإنعاش ، يعاني أكثر من 90 ٪ من الناس من الوفيات أو يعانون من إعاقات عصبية شديدة. هناك أكثر من 356000 شخص يعانون من السكتة القلبية كل عام ، يؤدي 90٪ منهم إلى عواقب مميتة كما جاء في تقرير صادر عن جمعية القلب الأمريكية. بصرف النظر عن العواقب الوخيمة المميتة ، فإن أحد الشواغل الرئيسية هو إطالة نقص الأكسجين في الدماغ والضرر الذي ينتج عنه. يبلغ المعدل السنوي لإصابات الدماغ المكتسبة في كندا 452 شخصًا كل عام. في عام 2000 ، اقترحت الدلائل الإرشادية للإنعاش القلبي الرئوي والرعاية القلبية الوعائية الطارئة مصطلح "الإنعاش القلبي الرئوي والدماغي" للتأكيد على تلف الدماغ فيما يتعلق بالسكتة القلبية.
خلال حالة السكتة القلبية ، فإن الشخص يعاني من فقدان الوعي في غضون 20 ثانية. في هذه المرحلة بسبب نقص الأكسجين ، لن يتمكن الدماغ من العمل بشكل طبيعي للحفاظ على الأعضاء الأخرى للعمل بكفاءة. هذا يؤدي إلى إصابة نقص الأكسجة التي تؤثر على جميع مناطق الدماغ. عندما يكون هناك سكتة قلبية ، يجب أن يبدأ الإنعاش القلبي الرئوي في غضون دقيقتين حيث تشير الدراسات البحثية إلى أن تلف الدماغ يبدأ على الفور بعد 3 دقائق من توقف القلب عن النبض. في غضون 9 دقائق ، تحدث تغيرات شديدة لا رجعة فيها في الدماغ وعندما تمتد إلى 10 دقائق أو بعد ذلك ، تكون فرص البقاء على قيد الحياة منخفضة. تشير الإحصاءات الحديثة إلى أن 8 من كل 10 أشخاص يعانون من غيبوبة أو في حالة إنباتية ويتعرضون لمدى أكبر من تلف الدماغ. أكثر مناطق الدماغ عرضة للإصابة هي القشرة الدماغية والحصين والمخيخ والعقد القاعدية.
يمكن أن تستمر سلسلة الإصابة التي تبدأ بنقص الأكسجة وضخه لساعات إلى أيام أو أشهر بعد الحدث الأولي. تغطي النتائج العصبية بين الناجين مجموعة واسعة من التعافي تتراوح من الشفاء التام إلى الحالة الإنباتية أو الموت العصبي. يُظهر المرضى الذين يعانون من درجة خفيفة من التغيرات الإقفارية المظاهر السريرية العكوسة حيث يكون الشفاء سريعًا وكاملاً. من ناحية أخرى ، يعاني المريض المصاب بنقص التروية الحاد من أضرار هيكلية في مناطق معينة من الدماغ كما لو كان مصابًا بسكتة دماغية. تعاني هذه المجموعة من غيبوبة لمدة لا تقل عن 12 ساعة ويظهر عند الاستيقاظ تعافيًا غير كامل ولكن بمرور الوقت يؤدي إلى عمل مستقل مع بعض العيوب العصبية الموجودة أو إعاقة شديدة وتعتمد في دور رعاية المسنين. أولئك الذين يعانون من تغيرات هدامة ونقص تروية على نطاق واسع في الدماغ تؤدي إلى غيبوبة لعدة أسابيع أو في حالة إنباتية أو يموتون بموت عصبي.
وضع العدد المتزايد للأشخاص الذين نجوا من السكتة القلبية عبئًا كبيرًا على تقدير التشخيص العصبي لدى المرضى الذين يعانون من غيبوبة في البداية والنتيجة غير واضحة. تعد الإعاقات الحركية والحسية ، والمشكلات الإدراكية ، والمشكلات العاطفية ، والإرهاق من أكثر المشكلات شيوعًا المرتبطة بالأشخاص الذين نجوا من السكتة القلبية. نظرًا لأن هذه الإصابة غير متجانسة في طبيعتها ، فإنها تتطلب نطاقًا متنوعًا من إعادة التأهيل من مجموعة متنوعة من مقدمي الرعاية الصحية من أماكن مختلفة أثناء فترة التعافي. قد تتطلب أيضًا رعاية مستمرة لسنوات عديدة حيث قد تختلف النتائج الوظيفية في كل فرد. وبالتالي ، فإن الهدف العام لإعادة التأهيل بعد إصابة الدماغ هو مساعدة الشخص على تحقيق أعلى مستوى وظيفي له واستعادة مستوى الاستقلال. إن إعادة تأهيل إصابات الدماغ تظهر باستمرار من خلال مناهج العلاج المبتكرة والمتنوعة. يجب أن تكون هناك سلسلة متصلة من الخدمات لدعم الفرد طوال عملية التعافي والتي تشمل مرحلة المرضى الداخليين ، بالإضافة إلى مرحلة المجتمع.
تعمل إعادة التأهيل على تعزيز قدرات الشفاء الطبيعية للجسم وأنشطة إعادة تعلم الدماغ. ويشمل العديد من الأشكال مثل الدعم الجسدي والمهني والكلامي والنفسي وكذلك الاجتماعي. في كثير من الأحيان يتم تحديد إعادة التأهيل من خلال الفحص الطبي والتقرير الفردي أثناء الحدث. غالبًا ما يؤدي هذا إلى الوقت الذي يتم فيه إهمال رعاية المريض نظرًا لفرص الشفاء. ولكن على الرغم من جميع التقارير والأعراض الموجودة ، هناك أدلة على أن إعادة التأهيل المكثفة يمكن أن تعطي نتائج وظيفية جيدة. على الرغم من أنه من الواضح أنه يوجد دائمًا نقص في نهج واحد وإعادة تأهيل هؤلاء الأشخاص يجب أن يتبع نهجًا شاملاً.
يؤكد النهج الشامل في إعادة التأهيل الممارسين على رؤية الشخص ككل والتركيز على جميع الاحتياجات وكذلك تلبية جميع الاحتياجات الفريدة للفرد. الغرض من تقرير الحالة هذا هو استكشاف إعادة تأهيل شخص بالغ أصيب بإصابة دماغية بعد توقف القلب. أيضًا تلبية جميع متطلبات الجسم ومعاملة الشخص ككل بنهج شمولي.
خصائص العميل
كانت امرأة بالغة تبلغ من العمر 23 عامًا تسترخي في منزلها مع أسرتها بعد العشاء ، حيث بدأت فجأة تعاني من نوبة من السكتة القلبية. اتصلت الأسرة بخدمات الطوارئ التي أعادتها إحياؤها وانتقلت إلى المستشفى. فقد المريض وعيه في الوقت الحالي وبقي على حاله لمدة يومين. أكد التصوير التشخيصي إصابة الدماغ مع فقدان جميع وظائف الجسم. تم وضع أنبوب ثقب القصبة الهوائية من أجل تنفسها. كانت درجة غيبوبة غلاسكو عند قبولها 0 وكانت في غيبوبة لمدة 14 يومًا. كما قدمت المستوى الأول على مقياس رانشو لوس أميجوس وتم تصنيف شدة إصابة الدماغ على أنها شديدة. استعادت وعيها بعد 14 يومًا وسجلت درجة غيبوبة غلاسكو 7. لم يكن هناك أي أمر يتبعها أو أي حركة هادفة تتبعها حالة إنباتية لمدة 18 يومًا. بعد 18 يومًا ، بدأت في الاستجابة للأوامر والوعي الذاتي مع GCS في 13.
بعد شهر في وحدة العناية المركزة ، كانت النتيجة الوظيفية المستقلة للمريضة تبلغ 20 عامًا وبدأت بعلاجها الطبيعي الأساسي للمرضى الداخليين. تضمنت حالاتها الموجودة مسبقًا فقدان التحكم الحركي والحسي في جميع وظائف الجسم لجميع وظائف الجسم ، وفقدان الكلام ، والضعف الإدراكي وعدم التحكم في المثانة أو الأمعاء. نظرًا لجميع حالاتها الموجودة مسبقًا وحالتها الطبية المستقرة ، نص بروتوكول المستشفى على أنها تستطيع الدخول إلى مركز إعادة التأهيل للمرضى الخارجيين. عند وصول والدها إلى مراكز إعادة التأهيل المحلية ، رفضوا قبولها بسبب سوء تشخيص الحالة. على الرغم من جميع حالات الرفض ، تمت الموافقة عليها من قبل مركز إعادة التأهيل الذي قرر تجربة حالتها.
أثناء دخولها مركز إعادة التأهيل ، أصيبت بضيق شديد في ساقيها تم تحريره بالتدخل الجراحي. كانت GCS عند قبولها تبلغ 15 عامًا بقياس وظيفي مستقل في 33. ظروفها البدنية لا تشمل الجلوس المستقل أو النقل مع التحكم السيئ في الجذع ، ولا يمكن الوقوف أو المشي. بسبب ثقب القصبة الهوائية ، فقد الكلام مع ضعف إدراكي خفيف. عند إقامتها في مركز إعادة التأهيل ، بدؤوا بتمارين تقوية للطرف العلوي والطرف السفلي ، وأنشطة النقل ، وأنشطة الوقوف والمشي على المشاية بمساعدة 3 أشخاص ، والعلاج المهني لحركات اليد وعلاج النطق.
بسبب الضربة المفاجئة لوباء فيروس كورونا المستجد في مارس 2020 ، تم إخلاء جميع مراكز إعادة التأهيل مما أعادها إلى المنزل. في المنزل ، واصلت الأسرة البروتوكول الأساسي للتقوية والنقل وفقًا لتوجيهات أخصائي العلاج الطبيعي لمدة شهرين ونقلتها إلى عيادة خارجية استمرت بنفس خطة الرعاية. في وقت لاحق بعد 4 أشهر ، استعادت تدريبها على إعادة التأهيل في المركز لمدة 3 أشهر. تم تحسين درجة مقياسها الوظيفي المستقل إلى 51. ولكن مرة أخرى بسبب الظروف الشديدة للوباء ، أعيدت إلى منزلها.
منذ ذلك الحين ، بدأت في إعادة التأهيل في عيادتنا الخارجية. في تلك المرحلة ، أظهرت علامات زيادة التوتر في عضلات أطرافها ، وتمدد صدري مقيد باستخدام عضلات ملحقة للتنفس ، والجنف عند مستوى ثوراكو القطني ، والمشي مع 3 مساعدة شخصية ، والوقوف بأقصى قدر من المساعدة ، وعدم القدرة على الكلام ، وعدم التحكم لحركات اليدين ، والضعف الإدراكي المعتدل ، وعدم الأكل أو الشرب عن طريق الفم. ومع ذلك ، كانت مرشحة جيدة لمنهج شامل لإعادة تأهيلها.
تدخل
كانت المريضة في المستوى الخامس من رانشو لوس أميجوس ، لذلك كان التركيز في إعادة تأهيلها على إنشاء برنامج يغطي جميع احتياجاتها بما في ذلك الاحتياجات الجسدية والاجتماعية والمعرفية والسلوكية. تضمن العلاج استعادة وظائفها مع اكتساب أقصى قدر من الاستقلالية في أنشطتها اليومية باستخدام البروتوكولات القائمة على الأدلة. وبالتالي ، تضمنت إعادة التأهيل الشامل مكونات التدريب الخاص بالمهمة ، وإعادة التدريب على التوازن ، وإعادة تثقيف المشي ، وتدريب القوة ، والعلاج التنفسي ، والتدريب على الكتابة والضغط المسبق ، والتدريب على عسر البلع ، وعلاج النطق ، والوخز بالإبر العقلاني لنوبات الرمع العضلي ، والعلاج بالتدليك لمنعها. نبرة العضلات التشنجية وتسبب تقلصات العضلات الضعيفة ، كل ذلك في سياق المهام الوظيفية حيثما أمكن ذلك.
لتحقيق أقصى قدر من نتائج العلاج ، تم دمج استراتيجيات التعلم المناسبة على أساس القدرات المعرفية للمرضى. بدأ العلاج باتباع روتين معياري باستخدام الممارسة الموزعة. مع تحسن المريضة في وظائفها المعرفية والجسدية ، تقدم العلاج إلى جداول الممارسة العشوائية والمهام المعرفية المعقدة. كما تم دمج حضور الأسرة ومشاركتها في إعادة التأهيل خلال الجلسات لتحقيق النتائج بشكل أفضل. تم إجراء تعديلات لتجنب التعب من حيث الشدة وخفض التردد أثناء جلسات العلاج.
تم العلاج لمدة 3 أيام في الأسبوع لمدة 60 دقيقة والتي تطورت إلى 5 أيام في الأسبوع لمدة 90 دقيقة. بصرف النظر عن ذلك ، تم تقديم برنامج التمارين المنزلية في اليومين الآخرين من الأسبوع. جميع التمارين مذكورة أدناه ، ومع ذلك ، لم يتم إجراؤها كلها في جلسة علاج واحدة. كل يوم ، تضمنت الجلسة اختيار هذه التمارين مع معايير متنوعة. يوصى بأن تتبع المريضة هذا التمرين مع أفراد أسرتها في يومين آخرين من الأسبوع خارج عيادة إعادة التأهيل للمرضى الخارجيين.
التوازن والتنقل
بدأ العلاج بوضعية الجلوس الأساسية وتطور إلى الوقوف. كما تطورت إلى التمارين الديناميكية بعد أن يتحمل المريض المواقف الثابتة. تم تضمين التمارين التالية لمساعدة المريض على تحقيق التوازن ،
· حافظ على وضعيتك أثناء الجلوس على حافة السرير أو الكرسي لتطوير تحكم جيد في الجذع تحت إشراف دقيق.
· مهمة وظيفية في الجلوس تتضمن ثني الكتف وإبعاده للحفاظ على ثبات الجذع.
· تغيير وزن الأطراف السفلية والحوض لتحسين توازن الجذع أثناء الجلوس.
· نقل الوزن في الوقوف بمد متغير مع التركيز على ثبات الجسم.
· زحف بمساعدة من أجل التنسيق.
· التوازن الدائم على الأسطح المختلفة للحفاظ على الثبات.
تدريب القوة
· تقوية الأطراف العلوية المساعدة النشطة
· تقوية عضلات الجذع
· تمديد الركبة المعزولة لتقوية في الاستلقاء وكذلك الجلوس
· تقوية عضلات الورك
· تقوية الباسطة الخلفية في الجلوس
· تقوية عضلات الكتف
تدريب المرونة
· جميع عمليات شد عضلات الأطراف العلوية والسفلية
· شد عضلات الصدر المعزولة
· شد عضلات الرقبة
تمرين حصيرة
· أنشطة متدرجة لتحسين التنسيق
· أنشطة الركوع
· أنشطة تفكك الحوض والفخذ
· أنشطة الزحف
· استلق على الجلوس الأنشطة
· اجلس لتقف على الأنشطة
تدريب المشي
· أنشطة المشي مع المشاية
· التدريب على جهاز المشي
تمارين التنفس
أنشطة المهارات الدقيقة والحركية
أنشطة الكتابة
تدريب عسر البلع
· شد عضلات الفم
· أنشطة المضغ
· تقوية عضلات البلعوم
· أنشطة البلع
الوخز بالإبر لنوبات الرمع العضلي
العلاج بالتدليك لتثبيط العضلات المتشنجة وتنشيط العضلات الضعيفة
حصيلة
إعادة تأهيل لمدة 4 أشهر في العيادة الخارجية
كان هناك تغيير كبير في درجة مقياس الاستقلال الوظيفي (FIM) التي كانت 51 وتحسن إلى 64. مكونات FIM التي ينبغي تحسينها جذريا هي الرعاية الذاتية ، والتحويلات والتنقل. تحسن مستوى Rancho los amigos إلى المستوى السابع مما يدل على أنها تحتاج إلى الحد الأدنى من المساعدة في أنشطتها اليومية عن ذي قبل. كما لوحظت تغييرات ملحوظة في الوظائف البدنية بعد 4 أسابيع من إعادة التأهيل الشامل المذكورة أدناه ؛
· أصبحت الآن قادرة على أداء نشاط الجلوس والوقوف بشكل مستقل تحت الإشراف.
· تحسين تحمل الوزن على كل من الأطراف السفلية أثناء الوقوف أو المشي.
· يمكن المشي مع المشاية بشكل مستقل تحت إشراف مع نقل الوزن بشكل صحيح على الإشارات اللفظية.
· زيادة ثبات الجذع في نشاط الركوع وقادرة على القيام بالانتقالات بمفردها.
· يمكن المشي على جهاز المشي بشكل مستقل دون أي مساعدة تحت إشراف وبأقل سرعة.
· تمارس أنشطتها في الحياة اليومية بمفردها مثل التنظيف بالفرشاة ، والعناية الشخصية ، والملابس ، والمراحيض والاستحمام بمفردها بأقل قدر من المساعدة.
· قادرة على أداء أنشطة الأكل والشرب بشكل مستقل تحت إشراف.
· تحسين مهارات الكتابة مع الإمساك الصحيح.
· تحسين الاتصال مع النطق والنطق بشكل أفضل. ومع ذلك ، لا تزال هناك صعوبة في بعض النطق وتحتاج إلى تصحيح.
· تحسن الوضع الإدراكي والذاكرة بشكل ملحوظ.
مناقشة
تضمن تقرير الحالة هذا نهجًا شاملاً لإعادة التأهيل لتحسين الوضع الوظيفي لها والذي لم يقتصر على العلاج الطبيعي فقط. كما تضمنت علاجات من أماكن مختلفة مثل الوخز بالإبر المنطقي والتدليك والعلاج المعرفي والسلوكي وأيضًا مشاركة الأسرة التي عززت النتائج. بناءً على نتائجها ، أظهر النهج الشامل فوائد كبيرة. على الرغم من وجود العديد من الأدلة التي تشير إلى وجوب معاملة المريض ككل بدلاً من مجرد التركيز على أي جانب فردي ، إلا أن تنفيذه العملي أمر غير معتاد. قد تكون العوائق المحتملة أمام هذا بسبب نقص المعرفة أو الوقت الذي ينبغي التحقيق فيه.
علاوة على ذلك ، لا ينبغي اعتبار الاعتماد على الصور التشخيصية والنتائج جانبًا مهمًا أثناء التخطيط لإعادة تأهيل هؤلاء المرضى. هناك عدة مرات عندما يكون التشخيص سيئًا مع حدوث أضرار جسيمة ، لا يتلقى المريض الخطة المناسبة لإعادة التأهيل ويؤدي إلى إهمال طبي. وبالمثل مع هذه الحالة ، على الرغم من عدم الموافقة عليها من قبل بعض مراكز إعادة التأهيل ، فقد أظهرت تغيرات ملحوظة في نتائجها الوظيفية. أيضًا ، يلعب دمج الأسرة أثناء إعادة التأهيل دورًا حيويًا. يعطي التشجيع والتغذية الراجعة الإيجابية للمريض مما يؤدي بدوره إلى نتائج جيدة.
باختصار ، على الرغم من أن المريض أظهر تحسنًا بشكل عام ، إلا أن هناك بعض الثغرات في نتائج بعض تدخلات إعادة التأهيل مثل الوخز بالإبر المنطقي والعلاج بالتدليك التي يجب دراستها.